学院

专业

班级

处分

事由

处分

类别

处分时间

年 月 日

本

人

申

请

（简要概述个人所符合的具体条件，证明材料可附页）

学生签字： 年 月 日

辅

导

员

意

见

（辅导员对该生综合表现的评述，及处理意见）

辅导员签字： 年 月 日

学

院

意

见

签字（公章） 年 月 日

学

生

处

意

见

签字（公章） 年 月 日

学

校

意

见

签字（公章） 年 月 日