学院

专业

班级

处分

事由

处分

类别

处分时间

  年   月   日

本

人

申

请

（简要概述个人所符合的具体条件，证明材料可附页）

                                  学生签字：             年    月    日

辅

导

员

意

见

（辅导员对该生综合表现的评述，及处理意见）

辅导员签字：          年    月    日

学

院

意

见

签字（公章）        年   月  日                            

学

生

处

意

见

签字（公章）        年   月   日

学

校

意

见

签字（公章）       年   月   日